Immunmodulation der Multiplen Sklerose

Patricia Fleischmann: Werte Chatterinnen und Chatter, heute geht es um die immunmodulatorische Behandlung der Multiplen Sklerose. Es antwortet (ab 19 Uhr) Dr. Alexander Stefanou, Leiter der MS-Ambulanz an den Kliniken Stuttgart. - Auf Ihre Fragen sind wir gespannt😀

Heida: Sehr geehrter Dr. Stefanou, seit 3 Jahren habe ich MS und nehme von Anfang an Gilenya 0.5mg, da ich zwei Schübe kurz hintereinander hatte. Seitdem bin ich schubfrei. Da ich diesen Winter viele hartnäckige Infekte hatte, bin ich am überlegen ob das eine Folge von Gilenya ist und ob ich auf die schwächere Form umsteigen soll? Also auf Gilenya 0.25mg. Was denken Sie dazu? Vielen Dank für Ihre Einschätzung.
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Heida, das ist , wie so oft eine Abwägungssache. Die Behandlung mit der aktuellen Dosis scheint gut zu wirken. Sofern sich die Infekte im Rahmen halten - und als "Normal" gelten 4-5 Infekte pro Jahr - würde ich eher nicht von der zugelassenen Dosierung abweichen.

Dr. Alexander Stefanou: Guten Abend zusammen, ich bin jetzt auch online. Ich freue mich hier zum ersten Mal dabei zu sein und bin ehrlicherweise auch ein bisschen aufgeregt. Leider bin ich nicht besonders begabt, was das Tippen angeht und bitte evetuelle Schreibfehler zu entschuldigen.
Patricia Fleischmann: Lieber Herr Dr. Stefanou, kein Grund, aufgeregt zu sein. Tippfehler gehören beim Livechatten ohnehin "dazu" 🙃 Nina hat Ihre Frage vorab an mich geschickt. Darum kann sie hier nicht live auf Ihre Rückfrage antworten.

Stefan: Guten Abend Dr. Stefanou,
ich bin JCV-negativ und bekomme Tysabri seit mehr als 10 Jahren, mittlerweile alle 6 Wochen subkutan. Stellen Sie Patienten allein aufgrund der Behandlungsdauer um? Gibt es einen „Goldstandard“ für die Zeit danach?
Vielen Dank!
Stefan
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Stefan. Nein, ich stelle nicht allein aufgrund der Behandlungsdauer um. Solange der JCV-Index negativ ist würde ich weiter behandeln, unter den regelmäßigen Kontrollen.

Nina: Hallo Patricia, ich konnte es zum Glück doch einrichten. Das Thema ist viel zu wichtig und ich brenne auf die Einschätzung von Dr Stefanou
Patricia Fleischmann: Hallo Nina, ❤️-lich willkommen hier im Chat. Schön, dass Sie hier sind!

Patricia Fleischmann: @alle: ❤️-lich willkommen hier im Chat !
Und der Hinweis auf die AMSEL-Seite "MS behandeln".

➡️ Hier gibt es einen Überblick über alle verlaufsmodifizierenden MS-Therapien

Isa: Dr. Stefanou, warum ist die Varizellen Impfung so wichtig und sogar Voraussetzung, vor der Therapie mit Mayzent? Danke 😊
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Isa! Grundsätzlich ist es wichtig, daß der Impfstatus auf dem laufenden ist, das gilt besonders für alle chronisch kranken und vor allem wenn man eine Immuntherapie nehmen muss. Der Impferfolg kann unter einer laufenden Immuntherapie abgeschwächt sein. Bei der Varizellenimpfung handelt es sich um eine "Lebendimpfung", die bei einer therapiebedingt verminderten Immunreaktion unter Umständen zu teilweise schweren Nebenwirkungen führen kann.

Nina: Guten Abend Herr Dr. Stefanou,
ich bekomme Tysabri seit 07.2022 als Ersttherapie. EDSS 1,0, keine Einschränkungen, aber leider sehr viele alte Läsionen.
Leider wurde es vom damaligen Neurologen vor Beginn mit Tysabri versäumt, meinen Impfstatus auf Varizellen richtig abzuklären. Hier bin ich nämlich, wie sich kürzlich erst durch eine Serologie herausgestellt hat, seronegativ und kann daher nicht wie geplant auf einen CD20 Antikörper umgestellt werden, weil die Windpockenimpfung, die ja bekanntlich ein Lebendimpfstoff ist, nun fehlt.
Tysabri müsse erst lt. meinem Neurologen mehrere Monate abgesetzt sein, damit die Varizellen Impfung und dann die Umstellung erfolgen kann.
Ich habe große Angst vor einem Rebound. Gibt es ggf. noch eine andere Möglichkeit als das Absetzen? Ich versuche gerade so viele Meinungen wie möglich zu erhalten, fühle mich aber hilflos und ausgeliefert.
Dr. Alexander Stefanou: Liebe Nina, warum steht es denn überhaupt zur Debatte, die Therapie mit Tysabri zu beenden?
Nina: Hallo Herr Dr. Stefanou, ich bin JC positiv mit einem Wert von 1,1.
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Nina. Ohne die Einzelheiten zu deinem bisherigen MS- und Tysabri-Verlauf zu kennen, würde ich angesichts des JCV-Titers ebenfalls an ein Umstellen denken. Das Risiko eines Rebounds nach dem Absetzen von Tysabri ist zwar prinzipiell erhöht, absolut gesehen aber doch zum Glück eher selten. Sollte es doch dazu kommen, kann man frühzeitig handeln. Alternative wäre ein Weiterführen der Therapie unter engen Kontrollen.

Nina: Danke 😊
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen.

Sally: Schönen guten Abend, hallo Hr Dr Stefanou. Ich habe meine Diagnose schon 2001 bekommen, bin also schon eine Weile dabei. Nach Rebif 22, dann 44 dann Tysabri und Zinbryta bin ich seit März 2018 bei Ocrevus angekommen, womit tatsächlich erstmals ein Stillstand in der MS eingetreten ist. Es ging mir immer gut damit. Nach den letzten beiden Gaben traten stumme Entzündungen im Körper auf. Stirnhöhle, Nebenhöhlen - keine Beschwerden, Zufallsfund im MRT, der Radiologe war überrascht. Im Unterleib habe ich seit November (letzte Dosis Ocrevus) einen permanenten Wechsel aus Entzündungen und Pilz - auch diese beschwerdelos, aber beim Checkup mehr als auffällig und auch mit Antibiotika nur schwer in den Griff zu bekommen. Meine Blutwerte sind alle völlig im Rahmen, laut Neurologe eigentlich kein wirklicher Zusammenhang zu erkennen, trotzdem wird die nächste Infusion um 3 Monate verzögert, um dem Körper mehr Ruhe zu geben. Kennen Sie ähnliche Phänomene nach jahrelanger Suppression? Kann Entzündungsaktivität auch durch Immuneingriffe provoziert werden? Eigentlich möchte ich nicht weg von Ocrevus (lieber nichtmal zu Kesimpta), aber dieses unklare Körpergefühl - wer weiß, was noch alles angegriffen ist?? - fühlt sich unangenehm an für mich.
Dr. Alexander Stefanou: Liebe Sally, ich sehe entsprechende Phänomene bei meinen langjährigen Ocrevus-Patienten gelegentlich, dann aber nur vorübergehend. Ich nehme an, es wurden auch die Immunglobulinspiegel im Blut bestimmt, wenn diese erniedrigt wären und es mit den Entzündungen nicht besser wird, wäre eine Infutionstherapie mit Immunglobulinen zu überlegen. Ob eine Umstellung auf Kesimpta zu einer Veränderung der Situation führt , kann "evidenzbasiert" nicht beantwortet werden. Müsste man "ausprobieren".

Sally: Danke für Ihre Einschätzung. Die Immunglobulinspiegel waren völlig ok, daher fehlte ja eine Erklärung. Sie nennen es "ausprobieren", ich habe mit Therapiewechseln eher keine so guten Erfahrungen und würde das lieber nicht herausfordern.

Kat: Sehr geehrter Herr Stefanou,
Bei mir wurde vor 16 Jahren MS diagnostiziert. Ich spritze seither Rebif 22, mit natürlich einigen Nebenwirkungen. Seither hatte ich keinen Schub mehr und das MRT ist stabil. Das hört sich für manch einen wie ein Traum an, aber bisher habe ich mich noch nicht getraut die Therapie zu wechseln. Nebenwirkungen sind Schüttelfrost, schlechtere Leberwerte, Haarausfall, Hautrötungen und Verhärtungen, hatte auch schon eine Depression., etc.
Gibt es Erfahrungswerte oder Empfehlungen, ab wann man nicht mehr spritzen muss? Jemand sagte zu mir, dass ab 55 Jahren der Körper die Medikamente nicht mehr aufnehmen würde...
Dr. Alexander Stefanou: Guten Abend Kat! Wie die Langzeitwirksamkeit von Interferonen ist, lässt sich nicht solide beantworten. Wenn die MS aber über eine so lange Zeit klinisch und im MRT stabil ist und die Therapie nebenwirkungsbehaftet ist, darf ab Mitte 50 meiner Erfahrung nach über ein Absetzten nachgedacht werden. Auch hier sollten aber wieder regelmäßige Kontrollen erfolgen.

Denise: Guten Abend Herr Dr. Stefanou, ich habe seit 2005 MS (diagnostiziert aber erst 2009) seit Tecfidera auf dem Markt ist, nehme ich das Medikament. In letzter Zeit häufen sich allerdings meine Schübe und im letzten cMRT von letzter Woche sind auch mehrere neu demarkiete Schübe zu sehen. Jetzt soll das Medikament gewechselt werden (empfohlen wurde mir Kesimpta). Ich mach mir seither viele Gedanken darüber. Ich bin Erzieherin in einer Kita und arbeite mit ein bis sechsjährigen Kindern. Ist das mit dem Medikament dann überhaupt noch möglich, ich meine es wird ja diesmal richtig in das Immunsystem eingegriffen und kleine Kinder haben viele verschiedene Krankheiten. Mir macht das wirklich Sorgen und Angst. Außerdem wollte ich mal noch wissen, wie sie zu einer Darmsanierung bei MS stehen und ob sie da was empfehlen können?
Vielen Dank. Denise
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Denise! Deine Angaben deuten darauf hin, daß die MS trotz Tecfidera aktiver ist, als ich tolerieren würde. NAch allem, was wir wissen, gibt es keinen triftigen Grund, von vorne herein anzunehmen, daß die Infektneigung unter Kesimpta höher sein wird, als unter der bisherigen Therapie. Zu den interessanten Zusammenhängen zwischen Darmflora und MS wird viel geforscht, zum aktuellen Zeitpunkt kann aber nicht behauptet werden, daß eine Darmsanierung den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst.

Isa: Vielen lieben Dank
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen.

Kat: Danke, Herr Dr. Stefano. Ihnen einen schönen Abend.
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen. Auch Ihnen einen schönen Abend.

Maja: Hallo,
ich hatte meine MS-Diagnose vor 18 Monaten und nehme seitdem Teriflunomid. Die Entzündungsherde im Schädel, Rückenmark und Brustwirbelsäule wurden eher zufällig gefunden, da ich seit einer Grippeimpung (wohl zufällig) einen eingeschlafenen Zeh habe. Geschockt von der Diagnose war ich im MS-Zentrum, wo mir Ocrevus empfohlen wurde, da mein Zeh nicht mehr aufwacht und das Symptom geblieben ist. Seit der Diagnose habe ich immer nur Kleinigkeiten wie hier und da mal ein Stechen und z.B. Augenliderzucken. Ich frage mich, ob Teriflunomid stark genug ist oder ob ich mich für die Hit it hard and hit it early Vorgehensweise entscheiden sollte. Einen markanten Schub hatte ich noch nie, aber eben immer mal wieder eine Kleinigkeit. Mein Neurologe sagt, ich sollte mich freuen, dass ich keine stärkeren Medikamente brauche, in der MS-Klinik wurde mir eben anders geraten. Ich bin verunsichert und für eine kurze Einschätzung dankbar. Gruß von Maja
Dr. Alexander Stefanou: Guten Abend Maja! Meines Erachtens wäre zunächst wichtig herauszufinden, welche Verlaufsform deiner MS mutmaßlich vorliegt bzw. ob du möglicherweise einen (primär) schleichenden Verlauf hast - denn eindeutige Schübe scheinen ja nicht aufgetreten zu sein. Dann wäre Ocrevus eventuell nicht verkehrt. Ansonsten wirkt Teriflunomid solide und ist gut verträglich. Nicht bei jedem ist eine hochwirksame Therapie nötig.

Sanne: Wie stehen Sie einem Wechsel von tysabri zu Tyruko gegenüber? Vor allem, kann man einfach alle x Wochen wechseln? Also, einmal Tysabri, 6 Wochen später Tyruko... und dann wieder Tysabri
Dr. Alexander Stefanou: Liebe Sanne, das ist eine Frage, die ich wieder mal nicht wissenschaftlich fundiert beantworten kann, da entsprechende Untersuchungen fehlen und als MS-Therapie Biosimilars ja noch relativ neu sind. Die Daten sagen, daß beide Präparate gleich gut wirken, so daß nichts gegen einen Wechsel sprich. Mein Gefühl sagt mir, daß ein Hin und Her zwischen den Präparaten vermieden werden sollte.

Marga: Guten Abend Herr Dr. Stefanou,
ich bekam 2007 meine MS-Diagnose und habe 6 Jahre lang Betaferon gespritzt. Da ich fast jedes Jahr 1-2 Schübe hatte wurde 2013 auf Gilenya umgestellt. Seit 2013 hatte ich nun keinen Schub mehr. Meine Lymphozyten liegen aktuell bei 0,39 absolut (Norm 0,9-3,4 Tsd/ul). Ich bin 59 Jahre alt. Wie lange sollte, bzw. kann man Gilenya nehmen?
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Marga! Die MS ist eine lebenslange Erkrankung und muss eventuell auch "chronisch" behandelt werden. Es gibt keine Limitierungen der Behandlungsdauer, solange die Therapie wirkt und gut vertragen wird. Das scheint bei Dir der Fall zu sein. Die Lymphozytenzahl ist nicht kritisch und deutet darauf hin, daß Gilenya auf das Immunsystem wirkt.

Flo44: Guten Abend, wie lange würden sie nach einer Op warten bevor man ocrevus nehmen darf ?
Dr. Alexander Stefanou: Guten Abend Flo44! Hängt von der OP ab. In den allermeisten Fällen besteht kein Grund, die Therapie zu pausieren.

Maja: Herzlichen Dank für die Einschätzung! Ich befürchte, dann bleibt mir nichts als Abwarten, welche Verlaufsform ich habe. Sehe ich das richtig? Bisher ist ja alles gut. Noch einen schönen Abend!
Dr. Alexander Stefanou: Vielleicht kann der Neurologe schon Auskunft geben ?😉

Susan: Hallo Hr. Dr. Stefanou,
habe MS seit 1994,4 Schübe bis 2017 der 5. kam und mir Tecfisera empfohlen wurde.
Nach einem weiteren Schub 2019 wurde auf Ocrevus umgestellt und seither kein neuer Schub.
Beschwerden sind natürliclh da (u.a.Blasenenzündungen) außerdem habe jetzt eine Histamin und Fructoseintoleranz. besonders als Vegetarier ist das schwierig. Ich schreibe das dem Ocrevus zu. Ich bin 60 Jahre und bin unsicher wie lange ich bei Ocrevus bleiben soll. Der Neurologe meinte, wäre ja schließlich kein Zwang, das müsste ich selbst entscheiden. Mich würde Ihre Meinung dazu sehr interessieren. Vielen Dank!
Dr. Alexander Stefanou: Liebe Susan! Da wir keine guten Kriterien kennen, mit denen wir den zukünftigen Verlauf vorhersehen können, ist das immer eine sehr individuelle Entscheidung. Nach jahrelanger schubfreiheit und fehlender Aktivität im MRT kann bei älteren Patienten über eine Deeskalation (Wechsel auf ein geringer wirksames Präparat) nachgedacht werden. Das hängt auch von individuellen Faktoren wie dem Sicherheitsbedürfnis oder der Therapiemüdigkeit ab.

Flo44: Ich dachte bezogen auf Wundheilung etc. wäre es evtl keine gute Idee solche eine anti cd 20 Therapie zu starten direkt nach einer großen Op mit Implantat
Dr. Alexander Stefanou: Um gaz sicher zu gehen müsste man warten, bis sich die B-Zellen wieder komplett erholt haben, das wirkt sich dann eventuell ungünstig auf die MS aus. Hierzu gibt es sicherlich Erfahrungen von den "alten" B-Zell-Depletoren wie Rituximab.

Bianca: Hallo Herr Dr. Stefanou,
wenn mir ein Wechsel von Tecfidera angeraten wurde aufgrund einer wiederholten Lymphopenie (0,4) und relativ hohem JCV-Titer (1,x) mit folglich PML-Gefahr, kann ich dann annehmen, dass identische PML Gefahr mit dem vom Arzt empfohlenen Folge-Medikament Kesimpta besteht? (empfohlen aufgrund verzögertem Eintritt in eine progressive Phase und der Herdlagen vor allem im Halsmark)
Eckdaten: Diagnose 2000, verschlissene Medis: 7 Jahre Copaxone ohne positive Wirkung, danach Rebif 44 mit starken Nebenwirkungen, seit 2014 Tecfidera.
HWS+BWS in Hintersträngen absteigend auf jedem Halswirbel 1 Herd vorliegend (nur 2 davon mit Schub) und fast vollständiger Symptomrückbildung je Schub 3 plus 2 x Trigeminus, Rest stille Herde, HWS-1-Herd ist in der Zeit unter Tecfidera still dazu gekommen).
Dazu symptomatisch beidseitige Trigeminusneuralgie, bislang einseitig auftretend - nicht gleichzeitig. :-(
Herde: in beiden Kleinhirnstilen. Dazu ca. 10 Herde um die Seitenventrikel. Einige im Hirnstamm wie medulla oblongata, crus cerebri, Pons. Keine großartige körperliche Einschränkung☺️ (nur leichte Schwäche im linken Bein beim Sport mit regelmäßiger Beinhebung, viel Husten, sehr empfindliche Bronchen bei Temperatur- oder Geruchänderung. leicht kognitive Symptome merkbar, Müdigkeit mangels Bewegung.
Keine OKB bei Diagnose und 2 Jahre danach nachweisbar im Liquor. Alter: 50. Beschwerden/Nebenerkrankung: Asthma bronchiale. MRT in 10 Jahren mit Tecfidera: 2 stille Herde plus Trigeminusneuralgie neu auf zweiter Seite.
Medikamente: Oxcarbacepin, Pregabalin, Tecfidera nur noch 1 x täglich in Eigenregie (Lymphos nun auf 0,8)
Ist unter den Gegebenheiten tatsächlich Kesimpta das optimale Wechselmedikament? Oder würden sie auch Aubagio empfehlen? Danke im Voraus.
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Bianca! Für Kesimpta ist kein PML-Risiko bekannt. Die beschriebene, relativ hohe Läsionslast im MRT mit Herden auch spinal und im Hirnstamm wären für mich ein Argument für ein hochwirksames Präparat wie Kesimpta. Im Allgemeinen werden beide Präparate (Kesimpta und Aubagio) gut vertagen.

Susan: ja, ich verstehe, vielen Dank!
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen.

Marga: Vielen Dank für Ihre Antwort! Ich wünsche Ihnen noch einen angenehmen Abend!
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen. Auch Ihnen einen schönen Abend.

Nina: Hallo Herr Dr. Stefanou, mein MS Verlauf ist unspektakulär. 2022 mit schlimmsten Kopfschmerzen umgekippt, Gesicht halbseitiges Taubheitsgefühl, was sich allerdings nie mehr ganz zurückgebildet hat. Heute vermehrt kribbeln im Gedicht. Mein MRT hingegen hat geleuchtet wie eine Neonröhre und es gab eine Vielzahl alter Läsionen. Klinisch immer unauffällig, zumindest nicht so, als dass ich jemals an MS gedacht hätte. Nach Beginn mit Tysabri war jedes MRT ohne weiteren Befund. Es geht mir gut und ich muss jetzt sehenden Auges einen Schub riskieren, damit die VZV Impfung noch gemacht werden kann.
Dr. Alexander Stefanou: Liebe Nina, alternativ wäre es auch denkbar, die Therapie mit Tysabri weiterzuführen. Man muss sicherlich auch berücksichtigen wie der JCV-Titerverlauf war, zB ob er kontinuierlich ansteigt oder ob er lange Zeit stabil um den genannten Wert war. Unter dem verlängerten Dosierungsintervall scheint das PML-Risiko vermindert. Aber das ist letztlich eine individuelle Abwägung.

Lisa: Und ich habe noch eine zweite Frage:
Mein Neurologe meint, das aufgrund der Immunmodulation gewisse MS Begleit Symptome verringert werden? Z.b. bei Ocrevus die Fatigue? Stimmt das? (Bisher habe ich dazu kaum Daten/Infos gefunden)
Vielen Dank!
Dr. Alexander Stefanou: Das erlebe ich tatsächlich gelegentlich, aber darauf verlassen kann man sich leider nicht

Nina: Ich bedanke mich ebenfalls.
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen.

Lisa: Hallo, Ich bin 33J, habe seit 2 Jahren die Diagnose und nehme keine Immunmodulation, da ich in den nächsten 1-2 Jahren schwanger werden möchte. Eine Medikamenten Einstellung als auch dann die baldige Absetzung wegen dem Kinderwunsch stelle ich mir als zu viel Stress für meinen Köper vor.
Mein Neurologe drängt mich aber möglichst bald eine Immunmodulation zu beginnen. Ich hatte seit der Diagnose keinen Schub mehr. Habe meinen Alltag sehr umgebaut mit mehr Bewegung, andere Ernährung und weniger Stress bei der Arbeit.
Was meinen Sie dazu, sollte ich trotz baldigen Kinderwunsch ein Medikament beginnen?
Dr. Alexander Stefanou: Hallo Lisa! Wenn der Kinderwunsch nicht super-akut ist, also erst in 1-2 Jahren, dann würde ich zu eier Behandlung raten. Es gibt mehrere Präparate, die wenn nötig sogar während der Schwangerschaft genommen werden können.

Patricia Fleischmann: Liebe Chatterinnen und Chatter, danke für Ihre vielfältigen und interessanten Fragen. Ein riesiges DANKE geht an Herrn Dr. Stefanou für sein Engagement im Multiple Sklerose-Chat der AMSEL !

Der Chat schließt für heute. Weiter geht es hier am 21. Mai. Und dazwischen mit anderem Programm innerhalb des AMSEL-Dienstags.

Ihnen allen noch einen schönen restlichen Abend 😀

Denise: Vielen Dank für ihre Einschätzung und noch einen schönen Abend.
Dr. Alexander Stefanou: Gern geschehen. Einen schönen Abend auch Ihnen.